Lublin, dnia ………………..

Deklaracja przystąpienia do 

Związku Zawodowego

„UNIA PROFESORÓW POLSKICH”

przy Politechnice Lubelskiej

         Deklaruję wolę (przystąpienia)/(kontynuowania przynależności)^*

         do Związku Zawodowego „UNIA PROFESORÓW POLSKICH”

         przy Politechnice Lubelskiej.

         Znam i akceptuję Statut Związku Zawodowego „UNIA PROFESORÓW

         POLSKICH”  przy Politechnice Lubelskiej.

         Zobowiązuję się do płacenia składki członkowskiej w wysokości

         0,2 %  mojego wynagrodzenia brutto.

Imię i nazwisko: ……………………………………………………..

data i miejsce urodzenia …………………………………………….

nr dowodu osobistego: ………………………………………………

tytuł, stopień naukowy: ……………………………………………..

dyscyplina naukowa: ……………………………………………………

miejsce pracy: ……………………………………………………….

adres prywatny: ……………………………………………………..

e-mail, telefon: ...................................................... 

                                                                           Podpis

^* niepotrzebne skreślić